בקצרה:
אי כושר מתאונה או נכות תעסוקתית עקב תאונה הינו מצב של אובדן כושר עבודה של המבוטח שנגרם לו כתוצאה מתאונה המונעת ממנו לעסוק במקצוע ו/או העיסוק שבהם עסק ערב לפני קרות מקרה הביטוח
בהרחבה:
מבוטח בביטוח תאונות אישיות שישי ברשותו גם הרחבה ביטוחית למצב של אי כושר מתאונה ושעבר חלילה תאונה כלשהי שבעקבותיה אינו יכול לתפקד כראוי ובוודאי שלא לעסוק בתחום עיסוקו טרם המקרה רשאי להגיש תביעה עבור אובדן כושר עבודה, מפני שנקלע למצב שבו הוא מושבת מפעילות הפוגעת משמעותית ביכולתו להתפרנס ולפרנס את בני ביתו.
חשוב לזכור כי אובדן כושר עבודה יוכר ככזה רק במצב שבו האדם יאבד את כושר עבודתו בשיעור של 75% ואילך, אולם הדברים משתנים בין פוליסה אחת לשנייה ותלויים בתנאים עליהם חתם המבוטח, כמו גם הגדרת משך תקופת הביטוח, משך תקופת ההמתנה עד העברת התשלום הראשון וכו'.
באופן כללי מצב של אי כושר מתאונה יוגדר ב-3 מצבים עיקריים: מצב שבו המבוטח אינו יכול לעסוק שכל סוג של עבודה; מצב שבו המבוטח מנוע מלעסוק בעיסוק סביר שתואם את ניסיונו והשכלתו בתחום התמחותו המקצועי; מצב שבו המובטח לא יכול לעסוק בעיסוק הספציפי שבו עסק לפני התאונה.
עבור כל אחד מהמצבים הללו של אי כושר מתאונה, וכמובן בכפוף לתנאי הפוליסה הספציפית של כל מבוטח, הוא יהיה זכאי לקבל מחברת הביטוח קצבת אובדן כושר עבודה שתופסק עם החלמתו וחזרתו לעבודה, אם חלילה הלך לעולמו במהלך התקופה או כאשר תמה תקופת הביטוח בשל הגיעו של המבוטח לגיל פרישה.
קבלת תשלום קצבת אי כושר עבודה מתאונה מותנית לרוב בתקופת המתנה של כ-3 חודשים בהתאם לתנאי הפוליסה, אולם בפוליסות מותאמות אישית ניתן לרכוש הרחבה מתאימה ולהגדיר תקופת המתנה קצרה יותר.
חשוב לדעת כי כיום ישנן פוליסות ביטוח אובדן כושר עבודה שמאפשרות למבוטח לקבל קצבת נכות גם אם חלה ירידה של "רק" 50% בכושר העבודה שלו, ובכיסויים מורחבים יותר אף בשיעור של 25% ומעלה.
ברוב המקרים, אם עקב התאונה, המבוטח אינו יכול לעסוק במקצועו או בעיסוקו העיקרי טרם המקרה בשיעור של לפחות 25% - אזיי יוגדר לו מצב של אי כושר זמני. במצב שבו אי כושרו של המבוטח יעמוד על שיעור של 50% ומעלה, אזיי אובדן כושר עבודה שלו יוגדר כמלא.
מה חשוב לדעת לפני הגשת תביעה על אי כושר מתאונה?
בטרם הגשת התביעה חשוב לוודא כי פוליסת תאונות אישיות של המבוטח כוללת כיסוי לאובדן כושר עבודה, וכן לצרף כל מסמך רפואי או אחר הרלוונטיים לנכונות התביעה – נסיבות התאונה, מהות הפגיעה, מילוי טופס ויתור סודיות רפואית, דו"ח טיפול ראשוני, גיליונות אשפוז בבתי חולים אם היה, תוצאות וצילומי בדיקות שעבר המבוטח עקב התאונה, מכתב סיכום המצב הרפואי מטעם הרופא המטפל, אישור המעסיק על תקופת ההיעדרות מהעבודה עקב התאונה ואישור משטרה במקרה של תאונת דרכים. לאחר הגשת התביעה, ולא יאוחר מ-3 שנים לאחר קרות התאונה, ייבחנו הממצאים ע"י חברת הביטוח וייתכן כי המבוטח יידרש במקרים מסוימים לבצע בדיקה של רופא מקצועי מטעמה להערכת המצב העכשווי.
בשל כל אלו, ועל מנת שהמבוטח יהיה זכרי לכיסוי מקיף באופן מיטבי, הרי שלפני רכישת ביטוח תאונות אישיות חשוב לוודא כי הוא כולל הרחבה עבור אובדן כושר עבודה מתאונה וכי שהוא מותאם אישית לצרכים הייחודיים של המבוטח, בהתאם לאורחות חייו ולתחומי עיסוקו.
