שאלות נפוצות בנושא ביטוח בריאות

אובדן כושר עבודה של המבוטח כתוצאה מתאונה לעסוק במקצוע ו/או עיסוק בהם עסק המבוטח ערב קרות מקרה הביטוח בשיעור של 25% לפחות. אובדן כושר עבודה העולה על 50% ייחשב כאובדן כושר מלא.

ביטוח המעניק למבוטח פיצוי כספי בסכום מוסכם מראש במקרה של מחלה קשה מתוך רשימת המחלות המוגדרות בפוליסה.

ביטוח המעניק פיצוי חודשי בגובה סכום הביטוח אותו רכש מבוטח למבוטח המצוי במצב סיעודי (מבוטח שאינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו פעולות בסיסיות או בשל תשישות נפש כפי שמוגדר בתנאי הפוליסה חלק מפעולות היום-יום או מבוטח תשוש נפש, כהגדרתם בפוליסה), המשולם לתקופה של מספר שנים או לכל משך חיי המבוטח, כפי שנקבע על-ידי המבוטח בעת רכישת הביטוח.

האפשרות של מבוטח לעבור מפוליסה אחת לאחרת ללא חיתום מחדש בהתאם לתנאי הפוליסה.

לעיתים נקבע בפוליסה גיל כניסה (הצטרפות) מירבי לתכנית לביטוח.

דמי ניהול חשבון, גורם פוליסה

דמי ניהול המנוכים מהפרמיה ומהחסכון המצטבר בהתאם למצוין בתנאי הפוליסה/דף פרטי הביטוח.

סכומים המנוכים ע"י החברה מהחיסכון המצטבר בפוליסה בהתאם לתנאי הפוליסה.

דף המצורף לפוליסה המהווה חלק בלתי נפרד מהפוליסה והכולל בין היתר, את מספר הפוליסה, פרטי המבוטחים, מועד תחילת תקופת הביטוח ותקופת הביטוח לגבי כל מבוטח, דמי הביטוח שיש לשלם לחברה, גבולות אחריות של החברה, הכיסויים הכלולים בפוליסה, ופרטים נוספים הנוגעים לביטוח ו/או לכל מבוטח.

ההפרש בין הפרמיה התעריפית לבין הפרמיה בפועל. הנחה יכולה להיות לכל תקופת הביטוח או לתקופה מוגבלת.

טופס הבקשה להצטרף לביטוח על-פי הפוליסה הכולל, בין היתר, הצהרת בריאות והוראות לביצוע תשלום דמי הביטוח.

תקופה שנקבעה בחוק שאחריה לא ניתן לתבוע את חברת הביטוח בגין מקרה ביטוח.

חוזה ביטוח הוא חוזה בין מבטח לבין מבוטח המחייב את המבטח, תמורת דמי ביטוח,לשלם בקרות מקרה הביטוח תגמולי ביטוח למוטב.

החובה למסור מידע מלא ואמיתי מצד המבוטח לחברת הביטוח, בעיקר בעת עריכת הביטוח, מידע שיכול להשפיע על הסכמתה של חברת הביטוח לבטח את המבוטח וכן על תנאי הביטוח.

חוק ביטוח בריאות ממלכתי, תשנ"ד - 1994. החוק מאפשר לכל תושב מדינת ישראל לקבל שירותי בריאות ממלכתיים באמצעות אחת מקופות החולים. החוק מסדיר את זכויות התושבים, סל שירותי בריאות, הביטוח המשלים, וההתנהלות מול קופות החולים המקנה זכות לשירותי בריאות לכל אזרח בישראל.

תהליך של בדיקת המצב הרפואי של מועמד לביטוח טרם קבלתו לביטוח. התהליך נועד לאפשר למבטח לקבל מידע שעל בסיסו יחליט באם ברצונו לקבל את המבוטח לביטוח ובאילו תנאים. 

נציג מוסמך של המבטח שעוסק בהגדרת הריסק למבוטח ספציפי המחליט האם לקבל את ההצעה לביטוח או לדחותה או להגביל את הכיסוי לפוליסה, או לחילופין לדרוש הגנות ותנאים מסוימים מהמבוטח כתנאי לקבלתו לביטוח. החתם מקבל את החלטה על פי המידע המצוי בטופס ההצעה לביטוח ו/או בהתאם למידע ו/או מסמכים נוספים נדרשים.

טופס התחייבות לתשלום בגין שירותים רפואיים ו/או ניתוח ו/או אשפוז, הניתן על ידי קופת החולים.

פוליסה לכיסוי ניתוחים פרטיים ומחליפי ניתוח בישראל ללא תלות בשירותי הרפואה הציבורית ובבטוח המשלים של קופות החולים.

מי שזכאי לקבל את תגמולי הביטוח בעת קרות מקרה ביטוח על פי תנאי הפוליסה.

מערכת נסיבות רפואיות שאובחנו אצל כל מבוטח לפני מועד הצטרפותו לביטוח לרבות בשל מחלה או תאונה.

סוג הצמדה של דמי הביטוח ותגמולי הביטוח: למדד, לדולר או משתתף ברווחים לפי תנאי הפוליסה.

הסכום שתשלם חברת הביטוח בקרות מקרה הביטוח (נכות, מחלה קשה וכדמ').

הסכום שישולם למוטב לאחר מות המבוטח במשך תקופת הביטוח.

רשימת כל הטיפולים, הניתוחים, התרופות ופעולות האבחון להם זכאי אזרח ישראל במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי (התשנ"ד - 1994).

בית חולים, רופא וכל גוף אחר המספק שירות רפואי למבוטח בגין מקרה ביטוח המכוסה על-פי הפוליסה, עמם קשורה ו/או תתקשר החברה בהסכם, במועד הגשת התביעה של המבוטח, עבור השירות הרפואי הנתבע ע"י המבוטח על פי הפוליסה.

סכום קבוע מראש שישלם המבטח למבוטח בקרות מקרה ביטוח.

סכום הביטוח שבתוקף לאחר הפסקת תשלומי הפרמיה, הנגזר מהרזרבה שנצברה למבוטח מסוים. 

סכום הכסף המגיע למבוטח למשיכה בזמן נתון על פי תנאי הפוליסה בשל מרכיב החסכון בפוליסה.

פוליסה עם מרכיב חסכון/ערכי פדיון אשר תשלום הפרמיות בגינה הופסק. 

פוליסת ביטוח חיים או סיעוד שכספי החיסכון שלה מושקעים בשוק ההון, ולכן התשואה שלה תלויה בתנאי השוק ובטיב ההשקעות שנעשו. מסלול ההשקעה של כספי החיסכון נקבע בתנאי הפוליסה.

ביטוח בריאות שנעשה לקבוצת מבוטחים בפוליסה אחת.

פרמיה שהמבוטח משלם לרכישת ביטוח, אשר שיעורה משתנה מידי תקופה (בדרך כלל מידי שנה, 5 או 10 שנים) כמפורט בתנאי הפוליסה.

פרמיה שהמבוטח משלם לרכישת ביטוח, אשר שיעורה נשאר קבוע במשך כל תקופת הביטוח.

סכום המשולם ע"י החברה כנגד הוצאות שהוציא המבוטח בפועל, במטרה להביא את המבוטח למצב שבו הוא היה לפני התרחשותו של מקרה הביטוח, כנגד קבלות על הוצאות שהוצאו על ידי המבוטח בפועל וזאת עד לתקרת סכום השיפוי המירבית כפי שנקבעה בפוליסה.

הביטוח האמבולטורי מקנה זכאות למגוון שירותי רפואה, בעיקר שירותים אבחנתיים, כמו בדיקות, ייעוץ או טיפול קצר שאינו מצריך אשפוז.

שירותי בריאות נוספים המוצעים על ידי קופות החולים שאינם ניתנים במסגרת הסל הבסיסי. אדם המבקש להצטרף לתכנית שב"ן של אחת מקופות החולים, חייב להיות חבר באותה קופה ועליו לשלם בנוסף למס הבריאות תשלם נוסף לקופת החולים.

חלק הפוליסה הכולל את התנאים החלים על כל הפוליסות מסוג מסוים וקובעים בין היתר את היקף הכיסוי הביטוחי, תנאיו, חריגים וכיוב'.

תקופה המתחילה במועד תחילת הביטוח. בקרות מקרה ביטוח במהלך תקופה זו לא יהיה זכאי מבוטח (או מוטב) לתגמולי ביטוח.

התקופה שבה הפוליסה והכיסוי הביטוחי תקפים מיום תחילת תוקפה של הפוליסה ועד לתום התקופה כרשום בדף פרטי הביטוח ובתנאי הפוליסה.

תקופה המתחילה בקרות מקרה ביטוח בגינה אין המבוטח זכאי לפיצוי או שיפוי כלשהוא, אלא רק בסופה.

תקופה בה זכאי המבוטח לתגמולי ביטוח מהחברה, על-פי תנאי הפוליסה.

תשלום תגמולי ביטוח, או חלקם, על ידי המבטח, מבלי שיהיה מחוייב בכך על פי תנאי הפוליסה או החוק.