יש למלא טופס זה אם יש לך פוליסה המכסה: ניתוח או טיפול מחליף ניתוח המבוצע בישראל התייעצות עם רופא מומחה בשל ניתוח או טיפול מחליף ניתוח בכפוף לתנאי הפוליסה.
באפשרותך למלא את הטופס באופן ידני: תביעה לכיסוי הוצאות ניתוח עתידי >
א. טופס תביעה מלא: תביעה לכיסוי הוצאות ניתוח עתידי >
בטופס שלושה חלקים:
חלק א' - נועד למילוי בידי המבוטח.
חלק ב' - למילוי בידי הרופא המטפל, (להורדת הטופס).
חלק ג' - נועד למילוי על ידי הרופא שעתיד לבצע את הניתוח, (להורדת הטופס).
אם המבוטח קטין, ימלא את הטופס אחד מהוריו, אך יחתמו שני ההורים.
אנא קח עמך את הטופס הזה בכל פנייה לרופא המטפל או המקצועי ובקש מהם למלא את החלק המתאים במלואו.
ב. מסמכים רפואיים הכוללים תולדות מחלה, סיכומי חדר מיון או בית חולים אם קיימים וכל מסמך רפואי הקשור לתביעה.
ג. טופס ויתור על סודיות רפואית – במידה ויידרש , אנו נפנה אליך בבקשה לספקו.
את המסמכים ניתן לשלוח אלינו באחת מהדרכים הבאות:
יש להעביר את המסמכים בצירוף פרטים מזהים כגון: מס' תביעה, מס' פוליסה, מס' זהות, שם מלא ותאריך אירוע.
א. לאחר קבלת טופס התביעה והמסמכים הרלוונטים תיבחן זכאותך לכיסוי הביטוחי בכפוף לתנאי הפוליסה.
במידה וידרשו מסמכים נוספים תישלח לך הודעה בכתב.
ב. עם קבלת המסמכים הנדרשים לטיפול בתביעתך ניצור עמך קשר בהקדם.
לבירורים אודות סטטוס הטיפול בתביעה ניתן להיכנס ל "מגדל שלי".
באפשרותך להשלים מסמכים חסרים באמצעות שליחת SMS עם המילה "תביעות" לטלפון נייד שמספרו 055-7000113.
למידע נוסף ניתן לפנות למוקד התביעות באמצעות שליחת הודעת Whatsapp לטלפון 054-9201028 או בטלפון 03-9201010 בימים א'-ה' בין השעות 8:30-16:00.
