יש למלא טופס זה אם בעקבות מצבך הרפואי הנך במצב סיעודי וברשותך פוליסה המכסה פיצוי למצב סיעודי.
מצב סיעודי הינו מצב בו המבוטח אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו פעולות בסיסיות כחלק מפעולות היום יום, או מבוטח תשוש נפש כהגדרתם בפוליסה.
באפשרותך למלא את הטופס ידני: הודעה על תביעה בביטוח סיעודי >
חלק א'
כולל את פרטי המבוטח. כולל: פרטים אישיים, פרטים אודות האירוע, מידע סיעודי נוסף.
חלק ב'
נועד למילוי על ידי הרופא המקצועי המטפל. כולל: שאלון הערכה תפקודית
חלק ג'
"ויתור על סודיות רפואית וכללית", חתום על ידי המבוטח, כולל סעיף "עד לחתימה" (עד לחתימה יכול להיות עו"ד/רופא/אחות/עובד סוציאלי/פסיכולוג/סוכן הביטוח, בצירוף חותמת הסוכן ולא חותמת סוכנות הביטוח או תצלום רישיון סוכן תקף). (במידה והמבוטח אינו כשיר לחתימה יש לצרף צו אפוטרופוסות).
- תצלום מלא של תעודת הזהות כולל ספח פתוח. במידה ומדובר בתעודת זהות ביומטרית יש להעביר תצלום של שני צידי התעודה.
- לצורך מינוי איש קשר מטעמך לטיפול בתביעה, יש למלא את הסעיף הייעודי בטופס ולצרף צילומי תעודת זהות כולל ספח שבו ניתן ללמוד על הקרבה בין איש הקשר למבוטח.
- מסמכים רפואיים, תוצאות בדיקות וכל מסמך רפואי רלוונטי, המעידים על מצבך התפקודי ו/או הקוגניטיבי, כגון: העתק מכתב שחרור, סיכומי מחלה. מבוטח המאובחן כחולה אלצהיימר או דמנציה (תשישות נפש) ניתן לצרף חוו"ד של מומחה רפואי גריאטר או פסיכוגריאטר או נוירוגריאטר בדבר מועד אבחון המחלה ואישור הצורך בהשגחה, כמו כן ניתן לצרף כל מסמך רפואי רלוונטי אחר.
- במידה והוגשה תביעה לביטוח הלאומי יש לצרף מסמכים ואישורי זכאות.
- במידה ומונה אפוטרופוס או קיים ייפוי כוח נוטריוני יש לצרפו.
- תצלום המחאה מבוטלת ו/או אישור מהבנק על ניהול חשבון לצורך תשלום בהעברה בנקאית.
את המסמכים ניתן לשלוח אלינו באחת מהדרכים הבאות:
בדואר: עבור מגדל חברה לביטוח בע"מ, לידי תחום תביעות סיעוד ת.ד. 3063 קרית אריה פתח-תקוה, מיקוד 4951106.
בפקס: 076-8869584 או דוא"ל siudbriut@migdal.co.il
יש להעביר את המסמכים בצירוף פרטים מזהים כגון: מס' תביעה, מס' פוליסה, מס' זהות, שם מלא ותאריך אירוע.
לאחר קבלת הטופס והמסמכים שהתבקשו תיבחן על ידנו זכאותך לכיסוי ביטוחי, בכפוף לתנאי הפוליסה והגדרותיה.
- אם הכול ברור ותקין – נבחן זכאותך לתשלום תגמולי ביטוח בגין מצב סיעודי בהתאם לתנאי הפוליסה.
- אם תידרשנה הבהרות כלשהן - לאחר הגשת המסמכים שצוינו לעיל, עשויה החברה לדרוש פרטים נוספים, מסמכים רפואיים ומסמכים אחרים לפי הצורך.
- אם יתברר שאין זכאות לתשלום תגמולי ביטוח על פי תנאי הפוליסה תישלח אליך הודעה עם פירוט הסיבה בגינה אינך זכאי לתגמולי ביטוח, לאחר שהיו בידינו מלוא המסמכים והפרטים הנדרשים לבירור החבות.
באפשרותך לנהל את תביעתך באמצעות הגשת תביעה אונליין בלינק הבא ולצפות ב-סטטוס התביעה ולהעלות מסמכים חסרים בכל זמן ומכל מקום או דרך אפליקציית מגדל בנייד. השלמת מסמכים חסרים ניתן לשלוח גם באמצעות SMS עם המילה "תביעות" לטלפון נייד שמספרו: 055-7000113.
למידע נוסף ניתן לפנות למוקד התביעות באמצעות שליחת הודעת Whatsapp לטלפון 054-9201028 או בטלפון 03-9201010 בימים א'-ה' בין השעות 08:30-16:00.
- מדיטון- בכתובת: החשמל 18 תל אביב, מיקוד 6511704
- לוטם- בכתובת: עליית הנוער 42 תל אביב, מיקוד 6745023
- ORS- בכתובת: דרך מנחם בגין 116 תל אביב 6701310
