הגשת תביעה דיגיטלית

להדפיס ולמלא את טופס התביעה - טופס הגשת תביעה לשירותים רפואיים ללא אשפוז (אמבולטורי) >>

חשוב לדעת

• יש לוודא שהפוליסה שלך כוללת כיסויים לשירותים רפואיים ללא אשפוז (אמבולטורי) כמו: התייעצות עם רופא, בדיקות אבחנתיות, טיפולי פיזיותרפיה, רפואה משלימה, בדיקות הריון ועוד.
  הכיסויים האלו מופיעים בנספחים או בכתבי השירות בפוליסה, כגון: נספח אמבולטורי, כתב שירות רפואה משלימה וכדומה.
• אם המבוטח.ת מתחת לגיל 18, אחד ההורים צריך למלא את הטופס, ושני ההורים יצטרכו לחתום עליו. יש לציין את אופן התשלום ופרטי המוטבים, בצירוף צילום תעודות זהות של המוטבים.

1. קבלות עבור השירות שקיבלת

2. פירוט על ההוצאה הרפואית

3. אישור על קבלת החזר ממבטח אחר - במידה ויש

4. פרטי חשבון בנק לקבלת החזר כספי

5. מסמכים נוספים, בהתאם לסוג השירות הרפואי

חשוב לדעת
בתביעה עבור מבוטח.ת מתחת לגיל 18: יש לצרף מכתב חתום על ידי שני ההורים, בו מצוין אופן התשלום, פרטי המוטבים וצילום תעודות זהות של המוטבים.

בנוסף, יש לצרף את המסמכים הבאים לפי תחום השירות עבורו מוגשת התביעה:

• טיפול שיקומי: תעודת הסמכה של נותן השירות וקבלה.
• אביזרים רפואיים/טיפול בתא לחץ: הפניה מרופא מומחה בתחום המחלה/התאונה וקבלה.
• התפתחות הילד: מכתב הפניה מנוירולוג או רופא מומחה להתפתחות הילד, קבלה ומכתב מרופא קופת חולים על מועד גילוי הבעיה / מתי לראשונה התחיל הטיפול.
• בדיקות רפואיות אבחנתיות/אבחון הפרעות קשב וריכוז ו/או לקויות למידה לילדים עד גיל 20: הפניית מרופא שניתנה לפני ביצוע הבדיקה.
• התייעצות עם רופאים מומחים: סיכום ייעוץ.
• בדיקות אבחנתיות לנשים בהריון ובדיקות גנטיות: אם שילמת על מספר שירותים בקבלה אחת: פירוט לגבי התאריכים והעלויות לכל שירות.
• קורס הכנה ללידה: תעודת הסמכה של מעביר.ת הקורס.
• יועצת הנקה: תעודת הסמכה של היועצת.
• בית החלמה לאחר לידה (מלונית): מסמך המציין את תאריך הלידה של התינוק.ת (תעודת לידה, ספח ת.ז או מכתב שחרור מבית החולים).
• טיפול פיזיותרפיה: אם שילמת מראש על מספר טיפולים: מסמך המציין את תאריכי הטיפול, חתום על ידי המטפל.

אפשר להעביר לנו את המסמכים באחת מהדרכים הבאות:

• בתהליך הגשת תביעה אונליין קל ומהיר >>
• דרך סוכן הביטוח
• בדואר ישראל: 
  מגדל חברה לביטוח בע"מ,
  לידי תחום תביעות בריאות
  ת.ד 3063
  קרית אריה פתח תקוה, 4951106.
• במייל: tviotbri@migdal.co.il
• בפקס: 03-6278444
  
  

יש לצרף פרטים מזהים: שם מלא, מספר זהות, תאריך האירוע ומספר פוליסה.
להשלמת מסמכים בתביעה קיימת, יש לציין גם את מס' התביעה.

• אנחנו נקבל ממך את טופס התביעה והמסמכים הרלוונטיים.
• תתבצע בדיקה מקצועית של הזכאות שלך להחזר כספי לפי תנאי הפוליסה.
• אם יהיה צורך, נעדכן אותך בכתב על מסמכים חסרים לתביעה.

• אנחנו ממליצים לך להתעדכן בסטטוס הטיפול בתביעה שלך באזור האישי >>
• מוקד שירות בנושא תביעות כאן לשירותך:
  בוואטסאפ: 054-9201028. להתחלת שיחה >> 
  בטלפון 03-9201010
  בימים א'-ה' בשעות 8:30-16:00