יש למלא טופס זה אם יש לך פוליסת ביטוח לתרופות שאינן בסל, ובשל מצבך הרפואי ועל פי הוראות רופא מומחה קיבלת מרשם/הפנייה לטיפול תרופתי, באמצעות אחת מהתרופות המופיעות בתנאי הפוליסה.
ניתן להוריד את הטופס ולשלוח אותו במייל או בפקס הרשומים בהמשך וכן על גבי הטופס, להורדת הטופס - החזר הוצאות עבור תרופות >
*אם המבוטח קטין, ימלא את הטופס אחד מהוריו, אך יחתמו שני ההורים.
א. טופס הגשת תביעה - החזר הוצאות עבור תרופות >
בטופס שני חלקים: חלק א' - נועד למילוי בידי המבוטח, חלק ב' - למילוי בידי הרופא המטפל.
ב. מרשם חודשי.
ג. מכתב דחיית תביעה מקופת חולים.
ד. במקרה של החזר הוצאות רפואיות, אנא צרף קבלות בגין התשלום עבור רכישת התרופות
ה. מסמכים רפואיים הכוללים את תולדות המחלה, סיכומי חדר מיון/בית חולים אם קיימים וכל מסמך רפואי הקשור לתביעה.
ו. טופס ויתור על סודיות רפואית – במידה ויידרש , אנו נפנה אליך בבקשה לספקו.
את המסמכים ניתן לשלוח אלינו באחת מהדרכים הבאות:
יש להעביר את המסמכים בצירוף פרטים מזהים כגון: מס' תביעה, מס' פוליסה, מס' זהות, שם מלא ותאריך אירוע.
א. לאחר קבלת טופס התביעה והמסמכים הרלוונטים תיבחן זכאותך לכיסוי הביטוחי, בכפוף לתנאי הפוליסה.
ב. במידה וידרשו מסמכים נוספים תישלח לך הודעה בכתב.
לבירורים אודות סטטוס הטיפול בתביעה ניתן להיכנס ל"מגדל שלי".
באפשרותך להשלים מסמכים חסרים באמצעות שליחת SMS עם המילה "תביעות" לטלפון נייד שמספרו 055-7000113.
למידע נוסף ניתן לפנות למוקד התביעות באמצעות שליחת הודעת Whatsapp לטלפון 054-9201028 או בטלפון 03-9201010 בימים א'-ה' בין השעות 8:30-16:00.
