יש למלא טופס זה אם יש לך פוליסת ביטוח להשתלות או טיפול מיוחד בחו"ל או ניתוחים בחו"ל.
ניתוחים בחו"ל: אם מצבך הרפואי מחייב ניתוח ו/או טיפול מחליף ניתוח, ובחרת לבצעו בבית חולים בחו"ל - על פי המצוין בתנאי הפוליסה, ובלבד שהצורך בביצוע הניתוח או הטיפול מחליף הניתוח נקבע בישראל, טרם נסיעך לחו"ל.
השתלות או טיפול מיוחד בחו"ל: אם מצבך הרפואי מחייב ביצוע השתלה או מחייב ביצוע טיפול מיוחד בחו"ל, על פי המצוין בתנאי הפוליסה אשר ברשותך.
באפשרותך למלא את הטופס הבא: תביעה לאישור ותאום השתלה/ניתוח/טיפול בחו"ל >
א. טופס תביעה מלא: תביעה לאישור ותאום השתלה/ניתוח/טיפול בחו"ל >
בטופס שני חלקים: חלק א' - נועד למילוי בידי המבוטח, חלק ב' - למילוי בידי הרופא המטפל.
אם המבוטח קטין, ימלא את הטופס אחד מהוריו, אך יחתמו שני ההורים. אנא קח עמך את הטופס הזה בכל פנייה לרופא המטפל או המקצועי ובקש מהם למלא את החלק המתאים במלואו.
ב. מסמכים רפואיים המפרטים מהו הניתוח/טיפול מיוחד/השתלה. באיזה מרכז רפואי בחו"ל מבוקש לבצעם ובמקרה של טיפול מיוחד בחו"ל – חוות שעת של מומחים רפואיים בתחום הרלוונטי הקובעים כי הניתוח/טיפול עונה להגדרת "טיפול מיוחד בחו"ל" בפוליסה שברשותך.
ג. טופס ויתור על סודיות רפואית – במידה ויידרש , אנו נפנה אליך בבקשה לספקו.
את המסמכים ניתן לשלוח אלינו באחת מהדרכים הבאות:
יש להעביר את המסמכים בצירוף פרטים מזהים כגון: מס' תביעה, מס' פוליסה, מס' זהות, שם מלא ותאריך אירוע.
לאחר קבלת טופס התביעה והמסמכים הרלוונטים תיבחן זכאותך לכיסוי הביטוחי, בכפוף לתנאי הפוליסה. במידה וידרשו מסמכים נוספים תישלח לך הודעה בכתב.
לבירורים אודות סטטוס הטיפול בתביעה ניתן להיכנס ל"מגדל שלי".
באפשרותך להשלים מסמכים חסרים באמצעות שליחת SMS עם המילה "תביעות" לטלפון נייד שמספרו 055-7000113.
למידע נוסף ניתן לפנות למוקד התביעות באמצעות שליחת הודעת Whatsapp לטלפון 054-9201028 או בטלפון 03-9201010 בימים א'-ה' בין השעות 8:30-16:00.
