יש למלא טופס זה אם יש לך פוליסה הכוללת כיסוי כגון: אשפוז כתוצאה ממחלה, פוליסת ניתוחים הכוללת סעיף פיצוי בגין אשפוז ממחלה או פוליסת ניתוחים הכוללת אפשרות פיצוי בגין ניתוח שבוצע ללא מעורבות החברה.
באפשרותך למלא את הטופס באופן ידני: הגשת תביעה - פיצוי בגין ניתוח/אשפוז מחמת מחלה >
א. קבלה/ות - במידה ושולמה על ידך השתתפות עצמית.
ב. גיליון ניתוח/מכתב סיכום שחרור מאשפוז
ג. מסמכים רפואיים הכוללים את תולדות המחלה, סיכומי חדר מיון/בית חולים אם קיימים וכל מסמך רפואי הקשור לתביעה.
ד. טופס ויתור על סודיות רפואית – במידה ויידרש , אנו נפנה אליך בבקשה לספקו.
ה. במקרה של מבוטח קטין, יש להעביר מכתב חתום על ידי שני ההורים שבו יצוין אופן התשלום הנדרש ופרטי המוטבים, בצירוף תעודת זהות של המוטבים.
ו. במידה ותביעתך להחזר כספי הינה מעל 5,000 ₪ - יש לצרף תצלום המחאה או אישור מהבנק על פרטי חשבונך.
את המסמכים ניתן לשלוח אלינו באחת מהדרכים הבאות:
יש להעביר את המסמכים בצירוף פרטים מזהים כגון: מס' תביעה, מס' פוליסה, מס' זהות, שם מלא ותאריך אירוע.
א. לאחר קבלת טופס התביעה והמסמכים הרלוונטים תיבחן זכאותך לכיסוי הביטוחי, בכפוף לתנאי הפוליסה.
ב. במידה וידרשו מסמכים נוספים תישלח לך הודעה בכתב.
לבירורים אודות סטטוס הטיפול בתביעה ניתן להיכנס ל"מגדל שלי".
באפשרותך להשלים מסמכים חסרים באמצעות שליחת SMS עם המילה "תביעות" לטלפון נייד שמספרו 055-7000113.
למידע נוסף ניתן לפנות למוקד התביעות באמצעות שליחת הודעת Whatsapp לטלפון 054-9201028 או בטלפון 03-9201010 בימים א'-ה' בין השעות 8:30-16:00.
